‘Vrijkomen Formaldehyde bij DuPont duurde 32.5 uur’

DEN HAAG / SLIEDRECHT –  “Op het moment dat bleek dat de schoorsteen warmer was dan normaal, heeft DuPont in Dordrecht in de ochtend van 12 augustus 2016 besloten de fabriek stil te leggen. Bij nader onderzoek bleek dat een breekplaat onbedoeld heeft gefaald en gas vrij kon uitstromen naar de schoorsteen”, schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid dinsdag 3 oktober 2017. Het vrijgekomen formaldehyde is een giftig, kankerverwekkend en brandbaar gas. Daarnaast ruikt de stof zeer sterk en onaangenaam. Gedurende 32.5 uur is onbedoeld circa 84 kg formaldehyde per uur uitgestroomd uit een schoorsteen op 47 meter hoogte.  

“De emissie is ontdekt nadat een medewerker elders op het terrein op de avond van 11 augustus 2016 een formaldehyde-geur rook”, bericht de Onderzoeksraad voor Veiligheid. In de periode dat de emissie plaatsvond, was DuPont bezig om een protocol voor de operators op te stellen met betrekking tot de omgang met verhoogde meetwaarden. (Foto Hans van der Aa / Sliedrecht24)

In de periode van woensdag 10 tot en met vrijdag 12 augustus 2016 vond een emissie van circa 2730 kg van de giftige en carcinogene stof formaldehyde plaats via een schoorsteen van de Delrin-fabriek van DuPont in Dordrecht. Een gedeelte van de formaldehyde is ook in de fabriek vrijgekomen.

Zwaar ongeval
Het in het rapport besproken voorval valt onder de definitie van een zwaar ongeval als bedoeld in richtlijn nr. 2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad (Seveso III richtlijn). Artikel 8 van het Besluit Onderzoeksraad voor veiligheid schrijft voor dat de Onderzoeksraad een onderzoek instelt naar een zwaar ongeval als bedoeld in de genoemde richtlijn. “De Onderzoeksraad heeft besloten om een verkort onderzoek uit te voeren naar dit voorval. De onderzoeksvraag hierbij is hoe het voorval zich heeft kunnen voordoen en wat hiervan geleerd kan worden”, aldus de Onderzoeksraad. Voor het opstellen van het rapport is gebruikgemaakt van informatie aangeleverd door DuPont en de informatie over toezicht- en handhavingsacties naar aanleiding van dit voorval door de Provincie Zuid-Holland/Omgevingsdienst Zuid-Holland Zuid en de Inspectie SZW. Daarnaast heeft de Onderzoeksraad interviews gehouden met werknemers van het bedrijf en met de betrokken conformiteitsbeoordelingsinstantie van drukapparatuur Lloyd’s Register Nederland B.V. 

Omwonenden
DuPont heeft verspreidingsberekeningen laten uitvoeren voor deze emissie. Daarnaast is in de beginfase van het incident ook formaldehyde in de fabriek vrijgekomen. Medewerkers zijn kortstondig blootgesteld aan formaldehyde. Onderzoeksraad: “Op basis hiervan heeft de dienst Gezondheid & Jeugd ZHZ in opdracht van de provincie Zuid-Holland (bevoegd gezag Wabo) de resultaten beoordeeld in gezondheidskundig perspectief en geconcludeerd dat er voor de omwonenden geen nadelige gezondheidseffecten te verwachten zijn. De meeste omwonenden hebben naar verwachting niets gemerkt van de formaldehyde lozing.” 

Breekplaat
De directe oorzaak van de emissie is het falen van de breekplaat in de ventleiding van de formaldehyde-toevoerleiding tijdens omstandigheden waarbij de breekplaat niet hoort te barsten. Hierna is formaldehyde uit de Delrin-fabriek vrijgekomen via twee verschillende routes: op hoogte via een schoorsteen en in de eerste uren van het incident ook in de fabriek via openingen in aftapleidingen. Deze drie onderwerpen (initiële oorzaak, emissie via de schoorsteen, emissie in de fabriek) zijn hieronder uitgewerkt.  Initiële oorzaak: falen breekplaat In de breekplaat is een opening ontstaan tijdens het productieproces in de Delrinfabriek. “Er waren geen bijzonderheden ten aanzien van de aanwezige procescondities in de installatie Zo was de aanwezige procesdruk in de leiding lager dan de gespecificeerde ‘barstdruk’ van de breekplaat. Dit betekent dat de breekplaat niet is aangesproken om de drukveiligheid te beheersen conform het ontwerp van de breekplaat, maar dat er een andere oorzaak moet zijn voor het gat in de breekplaat. Uit het onderzoek naar de breekplaat door DuPont bleek dat er in de breekplaat een deuk en een scheur aanwezig waren”, aldus de Onderzoeksraad.

Niet op de hoogte
Metallurgisch onderzoek heeft uitgewezen dat de initiële scheur in de breekplaat instantaan ontstaan is als gevolg van een zogenoemde ‘geweldsbreuk’. Onderzoeksraad: “Daarna is de scheur nog groter geworden door vermoeiing (bijdrage van ongeveer 20% van de uiteindelijke opening in de breekplaat). Ook volgt uit het metallurgisch onderzoek dat de deuk al aanwezig was voordat de scheur in de breekplaat optrad. De deuk is dus niet veroorzaakt door het scheuren van de breekplaat. Het is waarschijnlijk een factor geweest waardoor de breekplaat is verzwakt en gescheurd bij een druk lager dan de opgegeven barstdruk.”  DuPont heeft in haar eigen onderzoek naar dit voorval geconstateerd dat sommige operators bekend waren met de aanwezigheid van de omloopleiding in de configuratie van de drukbeveiliging, maar dat dit niet het geval was voor de gehele ondersteunende technische staf. Ook is geconstateerd dat de risico’s van de configuratie van de drukbeveiliging met een omloopleiding niet is behandeld in de door DuPont uitgevoerde risico-studies.

Blootgesteld
Ook is het opvallend dat de operators op twee momenten zonder adembescherming op zoek zijn gegaan naar een lek van formaldehyde. “De voorgeschreven werkwijze is dat adembescherming wordt gebruikt wanneer operators in de fabriek op zoek gaan naar een eventuele lekkage. Enkele operators hebben niet de tijd genomen om op dat moment adembescherming te gebruiken. Gezien de toxiciteit van formaldehyde constateert de Onderzoeksraad dat de medewerkers hierdoor een vermijdbaar risico hebben gelopen”, schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid. 

Fabriek niet stilgelegd
De emissie in de fabriek stopte volgens de Onderzoeksraad na ongeveer twee à drie uur, omdat de betrokken leidingen verstopt raakten met tot vast stof gepolymeriseerde formaldehyde. De emissie van formaldehyde via de schoorsteen bleef daarna nog doorgaan zonder dat DuPont zich hiervan bewust was. “Er was geen mogelijkheid die de aanwezigheid van gas in het gasafvoersysteem detecteerde bij de aanwezige procescondities. Er waren in eerste instantie duidelijke signalen dat formaldehyde vrijkwam uit de installatie, maar bij het lek zoeken werd niet een eenduidige verklaring voor de waargenomen formaldehyde vastgesteld. Dit heeft echter niet geleid tot het stilleggen van de fabriek.”, aldus de Onderzoekraad.  De operators waren op het verkeerde been gezet doordat ze wel een aantal acties hadden ondernomen en de emissie in de fabriek stopte zonder dat de werkelijke emissiebron werd gestopt. “Een waarneming van formaldehydegeur buiten de fabriek was aanleiding voor een nieuwe zoekactie naar een lekkage. Dit leidde tot het stilleggen van de fabriek waarmee de emissie werd gestopt en waarna de oorzaak van de emissie via de schoorsteen werd vastgesteld. De emissie via de schoorsteen heeft uiteindelijk ruim 32 uur geduurd.”